Indiquez vos dates et modules choisis.
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Si besoin ajouter d’autres dates :
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• Personne à contacter en cas d’urgence :
• Numéro de téléphone en cas d’urgence :
• Pratique du yoga, Pilates, activités sportives, du Tai-chi,
• Pratique du massage, de la méditation et d’autres formes de guérison, connaissances corporelles, alternatives et holistiques :
• Autres informations vous concernant que vous souhaitez préciser :
Questionnaire de santé
Répondre O ou N (oui ou non) ; ou répondre en détaillant si besoin
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• Taille :
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• Hypotension :
• Prise d’un médicament pour le contrôle de la pression artérielle :
• Pression artérielle (si connue) :
• Groupe Sanguin :
• Régine alimentaire (si spécial) :
• Comment dériveriez-vous votre état de santé en quelques mots :
• Précisez tout problème de santé et depuis combien de temps :
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• Circulatoires :
• Respiratoires:
• Colonne vertébrale :
• Articulations; luxations, entorses et tendinites:
• Problèmes et douleurs, notamment le dos, les genoux, les épaules, les coudes, les poignets et les mains :
• Digestifs et allergiques :
• Hormonaux :
• Autres problèmes chroniques ou difficultés qu’il serait bon de nous faire savoir :
• Accidents et opérations chirurgicales, dates et si séquelles :
• Autres antécédents
• Traitements et prescriptions médicales :
• Merci de bien relire vos réponses et d'écrire « je confirme l'exactitude des informations fournies » :
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